MANDALIKA

Semester II Tahun 2024

RSUD Sumbawa Belum Sepenuhnya Memadai dalam Upaya Memperoleh Pendapatan Klaim dari BPJS Kesehatan untuk Mendukung Pelayanan Kesehatan

18-Feb-2025 16:51:44

Kondisi
Pendapatan klaim dari BPJS Kesehatan merupakan hal yang penting dalam penyelenggaraan program JKN di RSUD Sumbawa. Sebanyak 92% pasien RSUD Sumbawa adalah pasien BPJS Kesehatan, sedangkan sisanya adalah pasien dengan penjamin lainnya dan pasien umum. Pendapatan klaim diperoleh berdasarkan pelayanan yang telah diberikan ke pasien BPJS Kesehatan. RSUD Sumbawa melakukan pengajuan klaim setiap bulan untuk memperoleh pendapatan klaim dari BPJS Kesehatan. Pemenuhan berkas administrasi yang dipersyaratkan oleh BPJS Kesehatan yaitu sebagai berikut. a. Lembar SEP yang ditandatangani oleh peserta/keluarga; b. Bukti pelayanan (rawat jalan) atau resume medis (rawat inap) yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang ditandatangani oleh DPJP; c. Hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan; d. Surat perintah rawat inap, apabila dilakukan; e. Laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi (rawat inap); f. Surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan rumah sakit; g. Checklist klaim rumah sakit; dan h. Luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi BPJS Kesehatan. Mekanisme pelayanan kesehatan kepada pasien JKN berawal dari pasien mendaftar ke Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan jika berobat ke poliklinik atau pasien mendaftar ke admisi jika pasien masuk IGD. Pasien dari poliklinik yang dengan pertimbangan dokter harus masuk rawat inap juga harus mendaftar ke admisi. Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Admisi Rawat Inap kemudian memastikan terlebih dahulu status kepesertaan pasien. Apabila pasien merupakan Pasien BPJS Kesehatan, maka dilakukan penerbitan SEP. SEP merupakan dokumen yang menyatakan bahwa seseorang telah memenuhi syarat untuk mendapatkan layanan kesehatan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan. SEP tersebut diterbitkan dengan aplikasi VClaim dari BPJS Kesehatan. Namun untuk meningkatkan efektivitas, telah dilakukan bridging antara SIMRS dengan VClaim agar input data pasien tidak dilakukan dua kali. SEP yang diterbitkan pada aplikasi SIMRS akan otomatis terhubung pada aplikasi VClaim, namun apabila SEP diterbitkan pada aplikasi VClaim maka data tidak akan terhubung pada SIMRS. Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan atau Admisi Rawat Inap memerlukan beberapa syarat administrasi untuk penerbitan SEP antara lain nomor identitas peserta, nomor BPJS Kesehatan, dan surat rujukan. Untuk pasien rawat jalan, SEP diterbitkan terlebih dahulu sebelum pelayanan kesehatan di poliklinik. Untuk pasien rawat inap diperlukan surat rujukan rawat inap dan administrasi pendukung lainnya. Admisi Rawat Inap harus menerbitkan SEP selama 3x24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau sebelum pasien pulang/meninggal/dirujuk apabila dirawat kurang dari 3x24 jam. Tenggang waktu tersebut diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan untuk melengkapi persyaratan administrasi rawat inap. Jika tidak dilengkapi dalam tenggang waktu tersebut, maka SEP pasien tidak dapat diterbitkan dan akan dikategorikan menjadi pasien umum. Berkas-berkas pendukung pelayanan kesehatan pasien BPJS Kesehatan disampaikan oleh petugas di unit pelayanan kepada Tim Verifikasi Pengklaiman. Berkas pasien yang masuk kemudian diverifikasi kelengkapan berkasnya. Apabila berkas belum lengkap, maka Tim Verifikasi Pengklaiman meminta petugas di unit pelayanan melengkapi berkas. Selanjutnya pengajuan klaim dilakukan pada aplikasi E-Klaim. Tim Verifikator Klaim akan menginput data pasien beserta kodefikasi diagnosa penyakit pasien yang tercantum dalam rekam medis. Kodefikasi diagnosa dilakukan sesuai dengan klasifikasi penyakit dan tindakan pada International Classification of Diseases (ICD) 9 dan/atau ICD 10 pada INA-CBGs. Aplikasi E-Klaim dan SIMRS belum terhubung sehingga petugas SIMRS akan melakuk1an penginputan data klaim secara manual kemudian dibandingkan dengan berkas fisik rekam medis pasien. Setelah dilakukan verifikasi dan kodefikasi oleh Tim Verifikator Klaim, data klaim dikirim melalui E-Klaim. Proses selanjutnya adalah verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan untuk menentukan status pasien, diagnosa penyakit pasien serta menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh RSUD Sumbawa. Hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan disampaikan kepada Tim Verifikator Klaim berupa dokumen umpan balik klaim yang terdiri dari verifikasi layak, pending, tidak layak dan dispute. Selanjutnya berdasarkan hasil verifikasi tersebut, RSUD Sumbawa mengajukan tagihan klaim layak kepada BPJS Kesehatan. Berdasarkan hasil walkthrough aplikasi E-Klaim, analisis data dan dokumen verifikasi klaim, serta wawancara dengan pejabat terkait, terdapat beberapa kelemahan atas pengelolaan klaim pelayanan kesehatan pasien BPJS Kesehatan sebagai berikut. a. Penerbitan Surat Eligibilitas Peserta Tidak Dilakukan kepada Pasien yang Telah Berobat di RSUD Sumbawa Berdasarkan hasil pemeriksaan secara uji petik atas 6.375 data pasien BPJS Kesehatan bulan pelayanan Januari 2023 s.d. Juli 2024 yang diinput pada aplikasi SIMRS, diketahui terdapat perbedaan jumlah data pasien sebanyak 281 berkas. Data tersebut hanya ditemukan di SIMRS, tetapi tidak ditemukan di aplikasi E-Klaim, yaitu 262 berkas pasien rawat jalan dan 19 berkas pasien rawat inap. Data tersebut tercantum dalam Lampiran 33 dan Lampiran 34. Perbedaan data pasien tersebut menunjukkan bahwa terdapat pasien yang berobat ke RSUD Sumbawa namun tidak diajukan klaimnya. Pasien-pasien tersebut tidak dapat diajukan klaim pelayanan kesehatannya karena tidak ada penerbitan SEP oleh Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan atau Admisi Rawat Inap. Berdasarkan hasil konfirmasi data dan hasil wawancara dengan Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan selaku Pengarah Tim Verifikator Pengklaiman dan Koordinator Verifikasi diketahui masih terdapat kelemahan pengawasan atas penerbitan SEP oleh Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Admisi Rawat Inap. Berkas pelayanan pasien yang masuk ke Tim Verifikator Pengklaiman pada akhirnya tidak lengkap dan tidak dapat diajukan klaim. Selain itu, petugas di unit layanan kurang tertib baik dalam pengumpulan dokumen pendukung pelayanan pasien maupun penyampaiannya ke Tim Verifikator Pengklaiman. Tidak ada catatan serah terima berkas antara petugas di sebagian besar unit layanan dengan Tim Verifikator Pengklaiman. Berdasarkan hasil wawancara dengan Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Admisi Rawat Inap, SEP yang tidak terekam dalam SIMRS terjadi karena dokumen pendukung tidak segera disampaikan pasien terutama untuk rawat inap hingga batas waktu 3x24 jam. Selain itu, terjadi kelalaian petugas hingga SEP tidak diterbitkan atau telah diterbitkan tetapi terhapus. Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan selaku Pengarah Tim Verifikator Pengklaiman dan Petugas di Unit IT dan SIMRS, selama ini belum ada koordinasi antara Unit IT dan SIMRS dengan Tim Verifikator Pengklaiman untuk pengecekan data kunjungan pasien di SIMRS dengan data SEP pasien yang telah diajukan ke E-Klaim. Data pasien yang tidak dapat diajukan klaim pada akhirnya berdampak pada biaya operasional rumah sakit yang tidak dapat diganti. Selain itu, jasa pelayanan tidak dapat diterima oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien JKN. b. Penerbitan Surat Eligibilitas Peserta Telah Dilakukan Tetapi Tidak Dilakukan Pengajuan Klaim Berdasarkan hasil pemeriksaan secara uji petik atas 2.886 data SEP di aplikasi VClaim bulan pelayanan Januari 2023 s.d. Juli 2024, diketahui terdapat perbedaan jumlah data pasien sebanyak 403 data yang hanya ditemukan di aplikasi VClaim tetapi tidak ditemukan di aplikasi E-Klaim. Perbedaan data pasien tersebut menunjukkan bahwa terdapat pasien yang telah diterbitkan SEP dan mendapatkan pelayanan kesehatan, namun tidak diajukan klaimnya. Dari 403 data, sebanyak 393 merupakan data tidak layak klaim berdasarkan hasil verifikasi Tim Verifikator Pengklaiman. Hasil verifikasi ini berdasarkan pada periode sebelumnya untuk kasus serupa dinyatakan tidak layak klaim oleh Verifikator BPJS Kesehatan. Sedangkan sepuluh data sisanya merupakan data yang tidak diinput sebagai pengajuan klaim akibat kelalaian Tim Verifikator Pengklaiman. Rincian data dapat dilihat pada tabel berikut. Tabel 49 Data SEP Vclaim yang Tidak Ditemukan dalam E-Klaim No Tanggal SEP Nomor SEP Jenis Rawat 1 06-02-2023 2306R0010223V001053 Rawat Jalan 2 08-02-2023 2306R0010223V001676 Rawat Jalan 3 15-02-2023 2306R0010223V003328 Rawat Jalan 4 20-02-2023 2306R0010223V004434 Rawat Jalan 5 23-02-2023 2306R0010223V005379 Rawat Jalan 6 03-03-2023 2306R0010323V000616 Rawat Jalan 7 21-03-2023 2306R0010323V005134 Rawat Jalan 8 28-03-2023 2306R0010323V006703 Rawat Jalan 9 26-03-2023 2306R0010323V006043 Rawat Inap 10 24-07-2023 2306R0010723V005835 Rawat Inap Sumber: Hasil Konfirmasi SEP VClaim dengan E-Klaim Berdasarkan hasil konfirmasi data dan hasil wawancara dengan Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan selaku Pengarah Tim Verifikator Pengklaiman dan Koordinator Verifikasi diketahui data pasien telah memiliki SEP beserta dokumen pendukungnya, tetapi tidak dapat diajukan klaim pelayanan kesehatannya karena tidak diinput oleh Tim Verifikator Pengklaiman ke aplikasi E-Klaim. c. Sosialisasi Terkait Prosedur Klaim BPJS Kesehatan Belum Dilakukan Secara Berkelanjutan dan Merata Direktur RSUD Sumbawa telah melakukan komunikasi baik dengan Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima maupun Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Sumbawa terkait pengelolaan klaim di RSUD Sumbawa melalui kegiatan utilization review yang dilaksanakan BPJS Kesehatan setiap tiga bulan. Utilization review yang terakhir kali diselenggarakan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima di RSUD Sumbawa yaitu pada tanggal 15 Oktober 2024. Kegiatan ini dilaksanakan dengan mengundang Direktur RSUD Sumbawa, perwakilan manajemen rumah sakit, Kepala Instalasi Farmasi, Kepala Ruang Perawatan, Tim Casemix, Petugas Pemberian Informasi dan Penanganan Pengaduan (PIPP), Petugas Entri SEP dan Petugas Pengajuan Klaim. Berdasarkan notulen pertemuan, hal-hal yang dibahas yaitu terkait dengan pelayanan di RSUD Sumbawa, absensi dan maturitas klaim, pending klaim, dan pemanfaatan finger print yang ada di RSUD Sumbawa. Pembahasan dalam utilization review belum disampaikan kepada seluruh petugas di RSUD Sumbawa. Prosedur pelaksanaan klaim juga belum pernah disosialisasikan kepada seluruh petugas RSUD Sumbawa, terutama terkait pentingnya kelengkapan administrasi klaim dan koordinasi antar unit pelayanan yang berdampak pada keberhasilan pengajuan layak klaim. d. Dinas Kesehatan Belum Melakukan Pendampingan dalam Proses Pelaksanaan Verifikasi dan Audit oleh BPJS Kesehatan pada RSUD Sumbawa Untuk memastikan kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim, BPJS Kesehatan melaksanakan VPK. Beberapa hal yang dilakukan dalam VPK yaitu dengan cara melakukan pengecekan kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim berdasarkan kesesuaian koding dengan diagnosis, kesesuaian kaidah koding, panduan manual verifikasi klaim dan kesesuaian hasil kesepakatan dengan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Verifikator BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima menyampaikan data berupa excel yang berisi rincian klaim yang menjadi objek VPK ke Tim Verifikator Pengklaiman. Data tersebut harus diklarifikasi oleh Tim Verifikator Pengklaiman selama dua minggu. Setelah selesai melakukan klarifikasi atas setiap data, Tim Verifikator Pengklaiman mengirimkan data ke Verifikator BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima. Sekitar seminggu kemudian terbit Berita Acara Hasil Verifikasi Pasca Klaim. BPJS Kesehatan akan menyampaikan hasil verifikasi dan rekomendasi kepada RSUD Sumbawa. Apabila terjadi kelebihan pembayaran, RSUD Sumbawa harus melakukan pengembalian sedangkan apabila terjadi kekurangan pembayaran maka BPJS Kesehatan harus membayarkan sejumlah hasil verifikasi. Pada tahun 2023, VPK pada RSUD Sumbawa dilakukan sebanyak 13 kali oleh BPJS Kesehatan yang dibuktikan dengan Berita Acara Hasil Verifikasi Pasca Klaim. Berdasarkan analisis data Berita Acara Verifikasi Pasca Klaim tersebut, sebanyak 13 hasil VPK dilakukan bukan berdasarkan klaim dari satu bulan pembebanan sebelumnya, melainkan berdasarkan tiga sampai 20 bulan pembebanan sebelumnya sebagai objek VPK. Rincian dapat dilihat pada Lampiran 35. Pendampingan dalam proses pelaksanaan verifikasi dan audit pada RSUD Sumbawa belum pernah dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan. Belum ada penyampaian laporan dari RSUD Sumbawa kepada Dinas Kesehatan atas hasil VPK yang telah dilakukan selama tahun 2023. Selama ini, hasil audit langsung ditindaklanjuti dan dikomunikasikan langsung antara RSUD Sumbawa dengan BPJS Kesehatan.
Kriteria
Kondisi di atas tidak sesuai dengan Kesepakatan Kriteria antara BPK Perwakilan Provinsi NTB dengan Pemerintah Kabupaten Sumbawa dalam Pemeriksaan Kinerja atas Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional Tahun Anggaran 2023 dan 2024 pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa dan Instansi Terkait Lainnya di Sumbawa Besar, pada: a. Kriteria 1.4.3.1 yang menyatakan bahwa pengajuan klaim BPJS Kesehatan akurat dan tepat waktu (sesuai coding, kelengkapan dokumen, tepat waktu, tepat diagnosa dan tepat jumlah); b. Kriteria 1.4.3.2 yang menyatakan bahwa sosialisasi terkait prosedur klaim BPJS Kesehatan telah dilakukan secara berkelanjutan dan merata; c. Kriteria 1.4.3.4 yang menyatakan bahwa Dinas Kesehatan telah melakukan pendampingan dalam proses pelaksanaan verifikasi dan audit pada FKRTL; dan d. Kriteria 1.4.3.5 yang menyatakan bahwa Dinas Kesehatan telah melakukan monev dan aktif menyampaikan hasil audit oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL untuk bahan perbaikan.
Akibat
Permasalahan tersebut mengakibatkan: a. Target Pendapatan Klaim BPJS Kesehatan pada RSUD Sumbawa tidak tercapai; dan b. Konsekuensi pengembalian klaim yang telah dibayarkan melalui pemotongan klaim periode berikutnya sesuai hasil Verifikasi Pasca Klaim atau Audit Administrasi Klaim pada RSUD Sumbawa.
Sebab
Hal tersebut disebabkan: a. Direktur RSUD Sumbawa belum menyusun dan menetapkan SOP yang mengatur mekanisme klaim dengan melibatkan semua unit yang memberikan pelayanan kesehatan; dan b. Kepala Dinas Kesehatan belum melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan audit Verifikasi Pasca Klaim dan Audit Administrasi Klaim oleh BPJS Kesehatan di RSUD Sumbawa.
Rekomendasi
1. BPK merekomendasikan kepada Bupati Sumbawa agar memerintahkan Kepala Dinas Kesehatan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan audit Verifikasi Pasca Klaim dan Audit Administrasi Klaim oleh BPJS Kesehatan di RSUD Sumbawa; dan
2. BPK merekomendasikan kepada Bupati Sumbawa agar memerintahkan Kepala Dinas Kesehatan menginstruksikan Direktur RSUD Sumbawa menyusun dan menetapkan SOP yang mengatur mekanisme klaim dengan melibatkan semua unit yang memberikan pelayanan kesehatan.